I legamenti del ginocchio sono delle formazioni di tessuto fibroso che collegano i capi articolari: il femore (osso della coscia) e la tibia (osso della gamba), fornendo stabilità all’articolazione.
I legamenti vengono distinti a seconda della loro posizione anatomica in “periferici” e “centrali”.
Periferici: legamento collaterale mediale (LCM) e laterale (LCL).
Centrali: legamento crociato anteriore (LCA) e posteriore (LCP).
I legamenti periferici sono posizionati ai lati del ginocchio (lato interno ed esterno, rispettivamente) impedendo un eccessivo movimento in senso laterale.
I legamenti centrali sono localizzati rispettivamente al centro e nella parte posteriore del ginocchio, impedendone il movimento eccessivo in avanti o indietro.
QUANDO SI ROMPE UN LEGAMENTO ?
Le lesioni del LCM sono solitamente conseguenza di un trauma laterale (frequente negli sport di contatto come calcio, rugby, basket) o di uno stress in valgismo (caduta sugli sci a gambe divaricate). Le lesioni del LCA fanno spesso seguito ad una torsione del ginocchio: il piede rimane fisso al suolo ed avviene una caduta con rotazione esterna in valgo. Questo tipo di cadute sono più frequenti in sport come il calcio, lo sci ed il basket. Le lesioni del LCP si verificano quasi sempre in caso di trauma diretto anteriore a ginocchio flesso (incidenti automobilistici).
QUALI SINTOMI PROVOCA LA LESIONE DEL LCA ?
Il paziente durante l’evento traumatico avverte un “crack” dovuto al legamento che si lacera seguito da intenso dolore che tende ad aumentare nel corso delle ore successive. Il ginocchio si gonfia a causa del sanguinamento che può avvenire all’interno dell’articolazione e camminare risulta difficile. Talvolta sin dall’inizio si ha la sensazione di ginocchio lasso e instabile.
Superata la fase acuta, il dolore tenderà a diminuire ed il sintomo principale diventerà il cedimento articolare. Il paziente soprattutto nel camminare su un terreno accidentato o nelle brusche variazioni di direzione avvertirà il ginocchio instabile, che cede. Si possono verificare episodi di versamento articolare costituito quasi sempre da liquido sinoviale e ciò accade per l’instaurarsi di un processo infiammatorio cronico. L’instabilità del ginocchio a lungo andare altererà la funzione dell’arto causando una ipotrofia muscolare, cioè una riduzione della massa muscolare della coscia.
COME SI ESEGUE LA DIAGNOSI ?
E’ necessaria un’attenta visita specialistica. Nelle prime fasi risulta spesso difficile diagnosticare la rottura del legamento a causa del forte gonfiore e della contrattura muscolare antalgica. L’esame clinico è essenziale per stabilire la gravità della lesione e per cominciare tempestivamente il trattamento adeguato. Lo specialista, valutando le modalità del trauma, verificherà il grado di instabilità, la presenza di un eventuale versamento, ricercando i punti dolorosi ed i segni di eventuali lesioni meniscali associate. Gli esami strumentali utili alla diagnosi sono:
Radiografia standard: permette di evidenziare fratture associate.
Risonanza magnetica nucleare (RMN): permette di valutare lesioni legamentose, meniscali e cartilaginee. Non è mai consigliabile eseguire una RM nei primi 10-15 giorni dal trauma in quanto la presenza di versamento articolare potrebbe non consentire una visione adeguata del legamento rischiando di considerare rotto, perché mal visualizzabile, un legamento in realtà sano.
COSA FARE APPENA AVVIENE IL TRAUMA ?
Nei traumi sportivi o comunque quelli ad alta energia, conviene sempre eseguire una radiografia per escludere la presenza di una frattura. Esclusa la lesione ossea, come in tutte le distorsioni articolari la prima cosa da fare è l’applicazione del protocollo R.I.C.E., acronimo che sta per Rest (Riposo), Ice (Ghiaccio), Compression (Coompressione), Elevation (elevazione). Quindi il ginocchio deve essere immobilizzato per alcuni giorni, bisogna applicare del ghiaccio, mantenere in alto l’arto infortunato, camminare con bastoni ed assumere farmaci antinfiammatori. In alcuni casi è consigliabile aspirare il versamento ematico. La fase acuta generalmente dura 2 settimane, dopo le quali ridotto il gonfiore del ginocchio, si riesce a camminare senza bastoni.
E’ SEMPRE NECESSARIO L’INTERVENTO CHIRURGICO ?
Non sempre è necessaria la chirurgia per il trattamento delle lesioni legamentose del ginocchio. In caso di lesioni legamentose di lieve entità, l’ortopedico valuterà una terapia conservativa che consiste in:
- fisioterapia ed esercizi di rinforzo della muscolatura
- riposo
- utilizzo di una ginocchiera.
Tuttavia, dal momento che i legamenti hanno scarsa capacità rigenerativa, in caso di lesione grave o complessa, che provoca instabilità del ginocchio, è necessario il ricorso a un intervento chirurgico ricostruttivo. La ricostruzione precoce del legamento viene raccomandata nei pazienti molto attivi in sport di salto o in cui si effettuino movimenti di rotazione del ginocchio: in caso di intervento chirurgico ritardato, infatti, il rischio di lesioni secondarie del menisco e della cartilagine sarebbe elevato. Non è comunque mai consigliabile, se non in casi molto selezionati, precedere con la ricostruzione chirurgica dei legamenti nei primi 2 mesi dopo il trauma. Negli altri casi la ricostruzione del crociato è indicata quando persiste una instabilità funzionale o quando si verificano episodi di cedimento del ginocchio. L’indicazione dello specialista sull’opportunità di una ricostruzione legamentosa si baserà su diversi fattori:
-Gravità della lesione
-Età del paziente
-Livello di attività sportiva o lavorativa
-Motivazione del paziente
IN COSA CONSISTE L’INTERVENTO DI RICOSTRUZIONE DEL LCA ?
Il trattamento chirurgico per una lesione legamentosa del LCA o LCP prevede la ricostruzione artroscopica con trapianto del:
– tendine rotuleo
– semitendinoso e gracile
– tendine da cadavere
– tendine in materiale sintetico
La tecnica più frequentemente utilizzata è quella con semitendinoso e gracile. L’intervento viene eseguito sempre in artroscopia, una procedura mini-invasiva che consente di ricostruire il legamento operando attraverso delle piccole incisioni nell’articolazione, con l’ausilio di una sonda flessibile (l’artroscopio) e di una telecamera. Entrati nel ginocchio con l’artroscopio si procede ad individuare la lesione legamentosa e le eventuali lesioni meniscali associate. Confermata la lesione legamentosa si procede attraverso una piccola incisione di cute al prelievo del trapianto tendineo. Per via artroscopica si procede alla preparazione dei tunnels ossei (femorale e tibiale) attraverso i quali che viene fatto passare il trapianto e posizionato nella sua sede anatomica. Il neo-legamento viene fissato saldamente alle sue estremità con diversi sistemi.
Tale tecnica permette, attraverso l’uso di appositi strumenti miniaturizzati interventi rapidi, precisi e poco traumatici. Al termine dell’intervento viene applicato nel ginocchio un drenaggio che serve ad allontanare l’ematoma che si forma nell’immediato post-operatorio. Non viene applicato un tutore ma semplicemente un bendaggio.
Il paziente inizia il percorso fisioterapico il giorno stesso dell’intervento e rimane ricoverato 2-3 giorni. Per 2 settimane non dovrà caricare sull’arto operato ma deambulare con bastoni. Le prime settimane saranno dedicate al recupero della flesso-estensione del ginocchio e del tono-trofismo muscolare. Al terzo mese la ripresa della corsa al sesto mese gli sport di contrasto.